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投保未如实告知病情或遭拒赔 保险合同仍是有效

http://www.fznews.com.cn  2013-02-16 23:01:18   来源:广州日报  【字号

  投保人身保险时,须如实告知自己的身体健康状况和过往疾病史。 记者王维宣 摄

  但新《保险法》规定 经过两年期限后 保险公司即便拒赔也不得据此解除合同

  市民胡先生本身体重200公斤,但是在填写保单时他将自己体重仅注明为65公斤,胡先生身故后,其家人向保险公司申请理赔,结果遭遇拒赔,这是为何?

  向保险公司投保时,投保人往往被要求填写一份“健康状况告知书”,包括被保险人及直系亲属的既往病史、职业状况及吸烟和饮酒史等。但是记者了解到,不少投保人将上述内容当作隐私,或者担心如实填写或被拒保,甚至有增加保费的风险。

  保险专家表示,投保人投保人身保险时,如实告知自己的身体健康状况和过往疾病史是投保人一项极为重要的义务,若不如实告知投保人的身体状况,在发生理赔时或会遭遇保险公司拒赔。

  文/记者周慧

    案例1:

    未告知过往病史

  2010年7月,36岁的刘女士投保A款保险和附加A款定额保险,去年10月份刘女士因双侧输卵管梗阻住院,出院后她立马向保险公司申请A款定额保险理赔。

  但是理赔人员发现,刘女士于2005年因宫外孕并进行宫内妊娠手术后一直未孕,2009年来多次B超发现输卵管积水,而此次入院明确要求进行腹腔镜处理输卵管积水,以疏通输卵管,治疗不孕不育。

  依据保险条款,刘女士未告知过往病史,其不孕不育治疗均属于责任免除事项,因此保险公司对此次住院拒付保险金。

  专家解读:刘女士在2010年投保时并未如实告知其过往病史,依据保险条款,其因双侧输卵管梗阻住院属于刘女士过往病史,另外,不孕不育治疗属于保险责任的免除事项。

  保险专家表示,刘女士属于带病投保,根据保险法相关规定,“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。”因此,保险公司对此次住院拒付保险金,但是其保单继续有效。

    案例2:

    隐瞒保险人病情

  小朋友琪琪今年两岁,2011年4月,妈妈为她投保B款两全保险,附加B款重大疾病保险,保额10万元。2011年12月琪琪因患室间隔缺损在医院住院手术,手术成功后,琪琪妈妈向保险公司申请重疾险赔付。

  但是保险公司理赔人员表示,琪琪的病历上病史主诉为“患者2月前因感冒到当地医院检查发现心脏杂音,行心脏超声诊断为室间隔缺损”,但医生明确诊断此病为先天性心脏病,那么真的是才发现2个月吗?经理赔人员到琪琪家乡核实,发现投保次日即因患“支气管肺炎”住院3天,病历记载“有先天性心脏病史”。

  可以确定,投保人在投保时是知道琪琪的病情的,但未在投保书上如实告知。保险公司拒付重疾险保险金,并解除了保险合同。

  专家解读:上述案例同样属于投保时并未如实告知范畴,但是由于琪琪患的是先天性心脏病,一方面先天性疾病不属于保险责任范围,另一方面,琪琪母亲不如实告知琪琪先天性疾病影响了保险合同成立的条件,保险公司有权取消合同。

    案例3:

    保险代理人失职

  2011年6月,31岁的胡先生投保C款终身寿险和D款定期寿险,保额合计高达35万元。2012年1月胡先生在家中身故。经理赔人员核实发现,被保险人于2011年4月、12月因患“代谢综合征、单纯性肥胖、躁狂症”等疾病住院治疗。胡先生身高1.65米,体重达200公斤,属于严重超重。相关情况未在投保时如实告知,体重仅注明为65公斤。

  依据保险法和条款,保险公司拒付保险金,解除了保险合同。如此明显的未如实告知事项,保险代理人难辞其咎,该保险公司的分公司营销部按照业务人员品质管理办法进行了严肃处理。

  专家解读:体重超标的人,容易发生诸如高血压、糖尿病、心脑血管等方面的疾病,所以肥胖者在购买一些医疗险或者健康险时,保险公司会额外增加保费,收取这项费用是为了通过差别费率维护所有客户之间的公平性,使健康客户群的保费能用来支付相同情况下其他客户的费用,保证保费的公平使用。

  部分代理人或者因为利益导向,想急于签单,或存在替消费者隐瞒的现象。

    投保提醒:

    投保时未如实告知

    保险合同仍是有效

  合众人寿保险专家表示,从上面的三个案例可以看出,若不如实告知投保人的身体状况,在发生理赔时或会遭遇保险公司拒赔。根据《保险法》的相关规定,在订立合同时,保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方说明或告知。专家强调,不如实告知的后果是很恶劣的,“其行径等同于诈骗。”

  但是新《保险法》第16条规定了两年的不可抗辩期,当中强调“投保人不如实履行告知义务,即使其后果足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,但经过两年期限后,保险公司不得据此解除合同。”据介绍,新条款强调的是,不再追述两年前的投保条件是否成立,且保险公司不能因此解除保险合同。

  专家坦言,“事实上,目前大部分的医疗险和消费型重疾险保障期限仅为一年,所以两年的不可抗辩期其实意义并不大。另外,保险公司赔付的理由是只有发生了保险事故才能进行赔付,而保险事故多以保险公司合同约定为主,所有的保险合同会将保险事故定义很严格,以重大疾病保险为例,只有在过了观察期后初期发生此类疾病才称为重大疾病。

  所以,如果消费者投保时未如实告知,保险公司也可以以理赔理由不属于保险事故为由拒赔。但是新保险法对于消费者而言的意义在于,尽管保险公司不赔付,但是保险合同本身是合法有效的,消费者可以采取退保的方式,获得相应的现金价值。

  合众保险专家提醒,理赔时要看消费者不如实告知的内容是否跟理赔事故有直接的因果关系,如果不是直接关系,而事故责任又属于保险的理赔范围,保险公司还是应当正常理赔的。而像上述三个案例,投保人申请理赔的原因均与其不如实告知的内容相关,所以保险公司拒赔。

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